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¿ERES UN NUEVO PACIENTE DE SHF?
*
NUEVO PACIENTE
PACIENTE ESTABLECIDO DE SHF
SELECCIONE LOS SERVICIOS QUE USTED TIENE ACCESO AHORA
*
MÉDICO
DENTAL
VISION
FARMACIA
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
TRANSPORTE
ADMINISTRADOR DE CASOS
PSIQUIATRÍA
NUTRICIÓN
SHF ACTUALIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN
FECHA DE ACTUALIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN
*
🛈
+
ELIGA UNA UBICACIÓN DE SHF
*
Bellaire Health Center - 6800 West Loop South, Ste 560, Bellaire TX 77401
Conroe Health Center - 1414 S. Frazier Ste. 105, Conroe TX 77301
Greenspoint Health Center - 255 Northpoint, Ste. 200, Houston, TX 77060
Sugarland Health Center - 10320 Dairy Ashford, Ste 100 Sugarland TX 77478
Texas City Clinic - 6807 Emmett F. Lowry, Ste. 302, Texas City TX 77591
FECHA DE NACIMIENTO (UPD)
*
🛈
+
NUMERO DE SEGURO SOCIAL (UPD)
*
🛈
APELLIDO DE SOLTERA DE LA MADRE (UPD)
🛈
APELLIDO (UPD)
*
PRIMER NOMBRE (UPD)
*
SEGUNDO NOMBRE (UPD)
DIRECCION/DOMICILIO (UPD)
*
CIUDAD (UPD)
*
CONDADO (UPD)
*
Harris
Fort Bend
Montgomery
Galveston
Austin
Chambers
Colorado
Huntsville
Liberty
San Jacinto
Walker
Waller
Wharton
Other
ESTADO (UPD)
*
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Washington DC
CODIGO POSTAL (UPD)
*
NÚMERO DE TELEFONE PRINCIPAL (UPD)
*
NÚMERO ALTERNATIVO (UPD)
CORREO ELECTRONICO (UPD)
*
🛈
ESTADO DE LA VIVIENDA (UPD)
*
Propio Hogar / Hipoteca
Casa De Alquiler
Habitación Alquilada
Vivienda de Propiedad - Participante
Sin Hogar - Vivir En Un Refugio
Sin Hogar - Sin Refugiostay
Sin Hogar - Vivienda de Transición
Sin Hogar - Permanecer con Otros
Hospital
Cárcel/Prisión
Vida Asistida / Hogar De Ancianos
Sustancia Fondo para el Tratamiento del Abuso
Clínica Psiquiátrica / Salud Mental
Se Negó A Responder
VISIÓN_ OÍDO (UPD)
*
Ninguno
Sordo/ Impedimentos Para Oír
Ciego/ Débiles Visuales
Con Impedimentos Para Oír Y Débiles Visuales
ESTADO MENTAL/ ABUSO DE DROGAS (UPD)
*
Ninguna
Uso De Las Sustancias Activo (SA)
Diagnóstico Activo De Salud Mental
Abuso de Sustancias y Salud Mental Diagnoisis Activo
¿PRESENTÓ SU DECLARACIÓN DE IMPUESTOS EL AÑO PASADO?
*
SÍ
NO
HOJA DE INGRESO BRUTO AJUSTADO MODIFICADO (LOS CONTRIBUYENTES DE IMPUESTO)
DOLLAR ($$)
(+) Ingreso Bruto Ajustado - Forma 1040EZ - Línea 4
DOLLAR ($$)
(+) Ingreso Bruto Ajustado - Forma 1040A - Línea 21
DOLLAR ($$)
(+) Ingreso Bruto Ajustado - Forma 1040 - Línea 37
DOLLAR ($$)
(+) Beneficios Exentos De Impuestos De Seguro Social - Forma 1040 - Línea 20a-20b
DOLLAR ($$)
(+) Beneficios Exentos de Impuestos de Seguro Social - Forma 1040A - Línea 14a-14b
DOLLAR ($$)
(+) Intereses Exentos de Impuestos - Forma 1040 - Línea 8b
DOLLAR ($$)
(+) Ingreso Ganado en el Extranjero- Forma 2555
DOLLAR ($$)
(-) Ingreso - Becas, Subvenciones, Concesión
DOLLAR ($$)
(-) Determinados Ingresos Nativo de América
DOLLAR ($$)
(-) Suma Global Recibida Durante Un Mes
DOLLAR ($$)
Ingreso Bruto Ajustado (MAGI) =
DOLLAR ($$)
HOJA DE INGRESO BRUTO AJUSTADO MODIFICADO (NINGUNAS DECLARACIONES DE IMPUESTOS ARCHIVADAS)
DOLLAR ($$)
(+) Salarios, Propinas, etc
DOLLAR ($$)
(+) Interés Imponible
DOLLAR ($$)
(+) Interés Exentos De Impuestos
DOLLAR ($$)
(+) Distribuciones de IRA - Base Imponible
DOLLAR ($$)
(+) Pensiones y Anualidades
DOLLAR ($$)
(+) Ingresos De Jubilación De SSA
DOLLAR ($$)
(+) Ingresos Por Discapacidad SSDI
DOLLAR ($$)
(+) No Imponibles Beneficios De Seguro Social
DOLLAR ($$)
(+) Ingresos De Negocios (O Pérdida)
DOLLAR ($$)
(+) Ingresos Agrícolas (O Pérdida)
DOLLAR ($$)
(+) Ganancias De Capital (O Pérdida)
DOLLAR ($$)
(+) Otros Ganacias (O Pérdidas)
DOLLAR ($$)
(+) Ingreso Por Desempleo
DOLLAR ($$)
(+) Dividendo Ordinario
DOLLAR ($$)
(+) Ingreso Recibido De Pensión Alimenticia O Respaldo Conyugal
DOLLAR ($$)
(+) Bienes Raíces En Renta, Corporaciones “S”
DOLLAR ($$)
(+) Reembolsos Tributables / Créditos - Impuesto Estatal
DOLLAR ($$)
(+) Otros Ingresos (Pago Por Servicio De Jurado, Ganancias De Juegos De Azar)
DOLLAR ($$)
(+) Ingresos Ganados En El Extranjero. Y Vivienda En El Exterior
DOLLAR ($$)
(-) Parte Deducible de Impuestos Autoempleo
DOLLAR ($$)
(-) Trabajadores Autónomos Pensión De Empleados Simplificados (SEP), Ganancias Simple
DOLLAR ($$)
(-) Deducción Del Seguro De Salud Para Autoempleados
DOLLAR ($$)
(-) Deducción De Intereses de Préstamos Estudiantiles
DOLLAR ($$)
(-) Matrícula y Cuotas
DOLLAR ($$)
(-) Becas, Premios
DOLLAR ($$)
(-) Gastos De Educadores
DOLLAR ($$)
(-) IRA Deducción
DOLLAR ($$)
(-) Gastos De Mudanza
DOLLAR ($$)
(-) Penalidades Por Extracciones Anticipadas De Cuentas De Ahorro
DOLLAR ($$)
(-) Cuenta De Ahorro Para La Salud
DOLLAR ($$)
(-) Pensiones Alimenticias Pagadas
DOLLAR ($$)
(-) Actividades Nacionales De Producción
DOLLAR ($$)
(-) Gastos Empresariales
DOLLAR ($$)
(-) Algunos Ingresos Indio Americano
DOLLAR ($$)
(-) Cantidad recibida como una suma global (No Mensual)
DOLLAR ($$)
INGRESO BRUTO AJUSTADO MODIFICADO
DOLLAR ($$)
INGRESO BRUTO AJUSTADO MODIFICADO MENSUALMENTE (UPD)
*
PERSONAS EN EL HOGAR (UPD)
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10+
¿NECESITA ACTUALIZAR SU PERSONA DE CONTACTO DE EMERGENCIA?
*
SÍ
NO
ACTUALIZACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA
NOMBRE DE CONTACTO DE EMERGENCIA (UPD)
CONTACTO DE EMERGENCIA RELACIÓN (UPD)
Cónyuge
Socio
Padres
abuelo
Hermano/Hermana
Tía/Tío
Primo/Relación
Amigo
TELÉFONO DE CONTACTO DE EMERGENCIA (UPD)
DIRECCIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA (UPD)
CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO DE EMERGENCIA (UPD)
¿HA INFORMADO A ESTA PERSONA QUE ESTÁ RECIBIENDO SERVICIOS DE SHF?(UPD)
Sí
No
PRUEBA ACTUALIZADO DE RESIDENCIA Y INGRESOS
PRUEBA DE INGRESOS (UPD)
🛈
PRUEBA DE RESIDENCIA (UPD)
🛈