Reporte (Informe)de Accidente o Incidente / Girl Scouts GCNWI

Cuando ocurre un accidente o incidente que requiere más que atención de rutina, el incidente debe ser reportado a través de un Informe de Accidente/Incidente.

Las Girl Scouts de Greater Chicago and Northwest Indiana consideran que un accidente es un incidente que se produce y provoca daños a una persona. No todos los accidentes justifican un informe de Accidente / Incidente, como en el caso de casos menores, por ej. golpes y contusiones, laceraciones menores que no requieren más que una curita o primeros auxilios básicos. Si ocurre un accidente que requiere atención más avanzada (incluso después del evento) o tiempo prolongado para sanar, se debe completar un formulario de Accidente/Incidente lo antes posible.

GSGCNWI considera que un incidente es un hecho atípico que es el resultado de una conducta inapropiada de una niña o un adulto que justifica apoyo adicional. Un incidente puede ser el resultado de una póliza/procedimiento, comportamiento inapropiado y/o incumplimiento de la Promesa y Ley de Girl Scouts. Si se contacta a los servicios de emergencia, se debe llenar un informe de incidente

Lugar del accidente/incidente *

Dirección *

Ciudad *

Estado *

Código postal *

¿Cuál es la naturaleza del accidente/incidente? *

Describa en qué lugar de sitio tuvo y lugar del accidente/incidente. es decir, "en las cabañas, cerca del lago". *

Accidente/incidente reportado por quién? *

Fecha de accidente/incidente * +

Hora del accidente/incidente *

Líder de grupo/tropa y organización

Nombre del líder del grupo *

Apellido del líder del grupo *

Organización: *

Posición: *

Testigo(s)

¿Cuántas declaraciones de testigos tienes? *

1- Primer nombre del testigo *

1- Apellido del testigo *

1- Relación con el Accidentado *

1- Teléfono de día *

1- Teléfono de noche *

1- Teléfono Celular *

1 - Adjunte una declaración firmada de testigo

2 - Primer nombre del testigo *

2 - Apellido del testigo *

2 - Relación con el Accidentado *

2 - Teléfono de día *

2 - Teléfono de noche *

2 - Teléfono Celular *

2 - Adjunte una declaración firmada de testigo

3 - Primer nombre del testigo *

3 - Apellido del testigo *

3 - Relación con el Accidentado *

3 - Teléfono de día *

3 - Teléfono de noche *

3 - Teléfono Celular *

3 - Adjunte una declaración firmada de testigo

Más de 3: adjunte una declaración firmada de testigos adicionales.
Por favor Incluye el nombre completo del testigo y el número de teléfono.

Tomo acción

¿Qué ha pasado? (Sea específico, incluyendo la secuencia de los eventos): *

¿Llamó al 911? *

Si

No

¿Quién llamó al 911? *

¿Cuándo se llamó al 911? *

¿Qué fue lo que hiso? (Sea específico, incluya la secuencia de eventos): *

¿Se dañó la propiedad o el equipo? *

Si

No

¿Hubo algún daño a la propiedad o al equipo? (Por favor explique) *

¿Causa sospechada del accidente /incidente? *

Si

No

Causa sospecha de accidente / incidente *

Describa cualquier contacto con los medios con respecto a esta situación: *

¿Notificaron a Girl Scouts? *

Si

No

Personal de Girl Scouts notificado:

	Personal notificado	¿Por quién?	¿Cómo?	¿Cuándo?
1	Personal notificado	¿Por quién?	¿Cómo?	¿Cuándo?
2	Personal notificado	¿Por quién?	¿Cómo?	¿Cuándo?
3	Personal notificado	¿Por quién?	¿Cómo?	¿Cuándo?

Llenar esta sección si la persona (s) resultó herida

¿Alguien resultó herido? *

Si

No

¿Cuántas personas resultaron heridas? *

1 - Primer nombre del herido *

1 - Apellido del herido *

1 - Edad del herido *

1 - Género de los heridos *

1 - Tropa / Grupo # de heridos *

1 - ¿Se le dio tratamiento a esta persona? *

Si

No

1 - Tratamiento administrado por: *

1 - ¿Tipo de tratamiento administrado? *

1 - ¿Dónde fue dado el tratamiento? *

1 - Nombre de EMT *

1 - Asistio el médico *

1 - ¿Fueron transportadas las personas? *

Si

No

1 - ¿Transportado por quién? *

1 - ¿Cómo fue tansportada? *

1 - ¿A dónde fue transportada esta persona? *

1 - ¿Se le notificó al padre / tutor? *

Si

No

1 - Nombre completo de los padres / tutor: *

1 - ¿Cómo fue notificado? *

1 - ¿Cuándo fue notificado? *

1 - ¿Por quién fue notificada? *

1 - Respuesta del padre / tutor *

2 - Primer nombre del herido *

2 - Apellido del herido *

2 - Edad del herido *

2 - Género de los heridos *

2 - Tropa / Grupo # de heridos *

2 - ¿Se le dio tratamiento a esta persona? *

Si

No

2 - Tratamiento administrado por: *

2 - ¿Tipo de tratamiento administrado? *

2 - ¿Dónde fue dado el tratamiento? *

2 - Nombre de EMT *

2 - Asistio el médico *

2 - ¿Fueron transportadas las personas? *

Si

No

2 - ¿Transportado por quién? *

2 - ¿Cómo fue tansportada? *

2 - ¿A dónde fue transportada esta persona? *

2 - ¿Se le notificó al padre / tutor? *

Si

No

2 - Nombre completo de los padres / tutor: *

2 - ¿Cómo fue notificado? *

2 - ¿Cuándo fue notificado? *

2 - ¿Por quién fue notificada? *

2 - Respuesta del padre / tutor *

3 - Primer nombre del herido *

3 - Apellido del herido *

3 - Edad del herido *

3 - Género de los heridos *

3 - Tropa / Grupo # de heridos *

3 - ¿Se le dio tratamiento a esta persona? *

Si

No

3 - Tratamiento administrado por: *

3 - ¿Tipo de tratamiento administrado? *

3 - ¿Dónde fue dado el tratamiento? *

3 - Nombre de EMT *

3 - Asistio el médico *

3 - ¿Fueron transportadas las personas? *

Si

No

3 - ¿Transportado por quién? *

3 - ¿Cómo fue tansportada? *

3 - ¿A dónde fue transportada esta persona? *

3 - ¿Se le notificó al padre / tutor? *

Si

No

3 - Nombre completo de los padres / tutor: *

3 - ¿Cómo fue notificado? *

3 - ¿Cuándo fue notificado? *

3 - ¿Por quién fue notificada? *

3 - Respuesta del padre / tutor *

4 - Primer nombre del herido *

4 - Apellido del herido *

4 - Edad del herido *

4 - Género de los heridos *

4 - Tropa / Grupo # de heridos *

4 - ¿Se le dio tratamiento a esta persona? *

Si

No

4 - Tratamiento administrado por: *

4 - ¿Tipo de tratamiento administrado? *

4 - ¿Dónde fue dado el tratamiento? *

4 - Nombre de EMT *

4 - Asistio el médico *

4 - ¿Fueron transportadas las personas? *

Si

No

4 - ¿Transportado por quién? *

4 - ¿Cómo fue tansportada? *

4 - ¿A dónde fue transportada esta persona? *

4 - ¿Se le notificó al padre / tutor? *

Si

No

4 - Nombre completo de los padres / tutor: *

4 - ¿Cómo fue notificado? *

4 - ¿Cuándo fue notificado? *

4 - ¿Por quién fue notificada? *

4 - Respuesta del padre / tutor *

5 - Primer nombre del herido *

5 - Apellido del herido *

5 - Edad del herido *

5 - Género de los heridos *

5 - Tropa / Grupo # de heridos *

5 - ¿Se le dio tratamiento a esta persona? *

Si

No

5 - Tratamiento administrado por: *

5 - ¿Tipo de tratamiento administrado? *

5 - ¿Dónde fue dado el tratamiento? *

5 - Nombre de EMT *

5 - Asistio el médico *

5 - ¿Fueron transportadas las personas? *

Si

No

5 - ¿Transportado por quién? *

5 - ¿Cómo fue tansportada? *

5 - ¿A dónde fue transportada esta persona? *

5 - ¿Se le notificó al padre / tutor? *

Si

No

5 - Nombre completo de los padres / tutor: *

5 - ¿Cómo fue notificado? *

5 - ¿Cuándo fue notificado? *

5 - ¿Por quién fue notificada? *

5 - Respuesta del padre / tutor *

Más de 5: incluya el nombre y conteste las preguntas de la respuesta en una hoja de papel separada y cárguelas por el resto de los heridos.

¿Hay otras personas involucradas en el accidente / incidente *

Si

No

Lista de otras personas involucradas en el accidente / incidente..

	Nombre completo del herido	Edad	Género	Grupo #
1	Nombre completo del herido	Edad	Género	Grupo #
2	Nombre completo del herido	Edad	Género	Grupo #
3	Nombre completo del herido	Edad	Género	Grupo #
4	Nombre completo del herido	Edad	Género	Grupo #
5	Nombre completo del herido	Edad	Género	Grupo #

Reporte completado por:

Primer Nombre *

Apellido *

Organización *

Posición *

Número de teléfono *

Correo electrónico *

Completado por * +

Esta información sometida es la verdad de acuerdo con mi conocimiento *

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Firma de la persona quien lleno este reporte.
(Por favor escriba su nombre completo) *